Formulario de PreInscripción
Antecedentes Personales del Niño
RUT del Niño*
Fecha de Nacimiento *
(12625457-1)
/
/
(dd/mm/aaaa)
Nombre Completo *
Nombre Usado *
Genero *
Jornada *
(Seleccione)
Femenino
Masculino
(Seleccione)
Mañana
Tarde
FullTime
Dirección / Domicilio *
Ciudad/Comuna *
(Seleccione)
Antofagasta
Arica
Belloto
Calera
Chillán
Concepción
Concón
Coquimbo
Coronel
Curicó
Estacion Central
Iquique
La Florida
La Serena
Las Condes
Limache
Linares
Los Andes
Los Angeles
Macul
Maipu
Melipilla
Olmué
Osorno
Ovalle
Providencia
Pto. Montt
Puente Alto
Quilicura
Quillota
Quilpue
Rancagua
San Felipe
Santiago
Talca
Talcahuano
Temuco
Valdivia
Valparaíso
Villa Alemana
Viña del Mar
Teléfonos *
E-mail (1)
Teléfonos *
E-mail (2)
Antecedentes Familiares
Nombre Mamá *
RUT Mamá*
Fono Mamá*
Trabaja ?
Sí
No
Dónde?
Cargo
Nombre Papá*
RUT Papá*
Fono Papá*
Trabaja ?
Sí
No
Dónde?
Cargo
Nombre y Teléfono de quien lo retira (1)
Nombre y Teléfono de quien lo retira (2)
El niño vive con:
Estado Civil
(Seleccione)
Ambos Padres
Mamá
Papá
Otro
(Otro:
)
(Seleccione)
Casados
Separados
Divorciados
En caso de divorcio o separación, nombres y edades de adultos con quien vive el niño
Nombres y edades de hermanos(as) del niño(a)
Nombre adulto responsable para pago de mensualidad*
E-mail
Antecedentes Médicos
Nació de...?
Complicaciones al nacer
Peso al Nacer
(Seleccione)
Término
Prematuro
Kg.
Ha sido hospitalizado? dónde?...
Ha padecido enf. o interv. de relevancia?
Sufre de alergia a...
Alguna deficiencia?
Endocrinológica
Gastrointestinal
Hepática
Respiratoria
Cardiológica
Auditiva
Visual
Está tomando algún medicamento actualmente?
Tiene su hijo(a) alguna necesidad física, cogitiva o emocional?
(especificar)
Sistema de Salud
Enfermedad Crónica
Grupo Sangre
(Seleccione)
Fonasa
Isapre
Fuerzas Armadas
Particular
Médico que lo atiende
Fono
Antecedentes Educacionales
Ha asistido a otro jardín? cuál?
Por cuanto tiempo?
Año
Porqué dejó de asistir?
Ha sido derivado a un psicologo o psicopedagoga?
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